PHP模式的这三个痛点你想过么
来源：马应龙肛肠诊疗技术研究院 阅读：101
摘要：
PHP作为一种可以有助于降低成本的模式，是否能在中国医疗体制的土壤里生根发芽，这里有很多问题要解决。
【LIFE健康】医生自由执业越来越成为吸引市场眼球的话题，医生跳槽现在甚至可能成为新闻事件。而最近张强医生通过PHP模式（physician hospital partnership）进行日间手术的模式也被认为是自由执业的一种尝试。PHP作为一种可以有助于降低成本的模式，是否能在中国医疗体制的土壤里生根发芽，这里有很多问题要解决。
PHP模式在美国越来越受欢迎。主要的形式有这样两种。一种是医生团队和医院共同建立合资公司，医院可能会要求占大多数股份。但相比医生团队自行组建诊所，和医院合作的模式节省早期投入，医院还可以在系统，助理培训，电子病历等要求上提供支持。PHP模式是医生团队既能够保持自主性，又能够控制财务风险的不错方式。
另一种合作则更为松散。医生自行组建团队，可能还自己培训助理，承担一部分行政开销，然后和医院签订服务合同，有点类似外包手术。医生提供资源和平台，医生团队负责服务。这种模式通常针对日间手术类项目，好处是直接拉低成本。相比雇佣医生或者组建合资公司，这种项目合同性质的服务价格低，有助于医院去和保险公司谈价格。
但任何事必然有两面性。第一种操作模式的成本虽然高于第二种，但很多医院愿意这样做，理由是有利于对质量和流程的控制。第二种操作模式建立在医生团队的高度信任上，虽然在和支付方——保险公司议价中有优势，但流程和质量都不可控，且因为双方是合同关系，很难影响医生的行为、治疗方案和操作方法。一旦发生医疗纠纷，还面临责任的归属问题，因此不适合风险较大的手术项目。
PHP模式在中国是否会有出路？这里面有三个问题。
首先是流程控制问题。合资公司的模式相对不存在流程控制挑战，因为双方是绑在一起的，利益共享，可以共同协商解决流程问题且目的一致。但第二种模式就很不好说了。医生可能会携带自己的小团队去进行手术，医院只提供设施和辅助，而每个病种的流程又很不一样，遇到突发状况可能还需要与医院本身资源协调去解决。
为什么在美国这种模式相对发达？理由是美国的医疗流程是规范化标准化的，以CPT代码为核心的定价和流程规范化体系给医生的每一步都做了规定，中国没有这样的规范，因此项目合同的服务模式风险非常大。目前中国的保险公司即使与按照美国标准设计的外资医院结算依旧没有依靠美国的规范来进行，因此，在中国做PHP模式的标准如何界定依然是个大问题。
其次是支付的问题。美国的主要支付方是商业保险。商业保险对服务采购价格非常敏感。美国的PHP的形成背景是从医生独立执业转化而来的，通俗来讲，因为美国用人和行政成本越来越高，傍上医院这颗大树比医生自己开诊所成本低。很多医院也愿意吃掉优秀的医生或者小诊所来提高其服务水平。小诊所的医生也愿意这样做，因为他们自己和保险公司议价能力有限，大医院却有这个力量去谈价格。这里的前提就是市场从分到合。
中国本身没有分散市场，医疗资源被垄断在大医院里，商业保险也不是主流的支付方式。医生没有独立执业这个大背景，要从绑在医院里直接跳到外包服务，这中间缺乏自我经营，流程设计，成本控制的过程。而且商业保险议价的对象是医院，而不是医生个体。因此要独立跳出来直接议价非常困难。
最后则是中国对医疗责任的界定。目前中国还医责险很不成熟，一方面是服务过程不透明导致责任界定困难。另一方面则是保险公司对此并不感冒，缺乏经验是一方面，另一方面对医院、科室、医生的风险评估能力和操作可行性也有限，且中国文化导致患者有问题找医生而不是找第三方。如果采用外包合同的PHP模式，在责任界定过程中会有很大风险。
缺乏商业支付方和议价能力，流程不规范，医疗责任界定难度大等种种原因可能会限制PHP在中国以合同模式进行，但另一种控制可能相对容易的合资公司形式在某些病种领域却仍然有市场机会。因此，在中国的PHP模式未来可能只能走合资公司的路线，但这大大的限制了这种模式发展的速度和空间。合资公司虽然更规范，权责也可以获得非常明确的约束，但设立和批准都需要时间。而且，商保在目前还是主要集中在高端，所能覆盖的人群非常有限，即使愿意为这种模式买单，市场空间也相对有限。
附：
张强：为什么PHP自由执业能让医生和医院平起平坐？
不同于过去自己组建团队自由执业，张强医生接下来将邀请更多医生团队“玩儿游戏”，游戏规则就是PHP（Physician Hospital Partnership）模式。他对PHP模式最干脆的总结是：你搭台、我唱戏，以医生为主导，与医院平等合作。在此模式下，医生自由选择医院，医院和医生不再是雇佣关系。
看到张强医生的执业经历，就不难理解PHP模式了。2012年~2014年，张强医生以首席专家（非雇员）的身份分别签约上海沃德医疗中心、北京和睦家医院、上海和睦家医院。自由执业后，张强医生开始组建自己的血管团队。2014年，张强医生创立了医生集团，邀请更多医生加入进来。
今后，张强医生集团将有越来越多的医生团队采用PHP模式与医院合作。医生集团将成为这些医生团队们的母体，并优先选择高端国际化医院成为合作对象。
医生和雇佣领薪说再见，服务收入靠保险支付
在张强医生看来，PHP模式完全改变了医生和医院目前的关系。中国还没有一种执业形态，完全改变医生与医院单一的雇佣关系。大部分走出公立体制的医生有4种选择：一是加入民营医院，双方依旧是雇佣关系；二是选择开诊所，自己当老板；三是离开医疗服务业，医生转去药企、器械、健康险公司等医疗外围行业；四是完全离开医疗行业。如果不走出公立体制，医生可以选择多点执业。这些选择都逃离不了雇佣关系。诊所是自我雇佣；多点执业实际上是兼职形态，医生与医院的关系并非平等合作，医生依旧在某一家医院拥有编制身份，受到多家医院人事与薪酬制度的制约。
为什么说PHP模式完全改变了双方关系？首先，医生摆脱了雇员身份。医生团队要先和医生集团签约，不拿薪水，两者并非雇佣关系。之后，医生再与多家医院签约，两者同样不是雇佣关系，双方平等合作。
其次，医生的收入方式改变了，医生通过自己的服务获得收入，但支付方不是医院也不是医生集团，而是保险公司。按照国际通行的CPT-CODE标准（这是一种薪酬计算方式，可以按照服务时间与难度权重计算医生的报酬），医生从保险公司或患者获得手术收入。合作医院的收入则与医生完全分开，同样拥有另一套编码（甚至手术室也有自己的编码和价格），通过保险公司获得自己的收入。目前，国内高端国际化医院比如北京和睦家医院，都是通过这种方式计算医生和医院收入的。服务结束后，医生集团与医院结算，获得自己的收入。
显然，高端国际化医院是医生集团和团队最容易合作的对象。张强医生表示，“PHP合作模式不分公立医院和民营医院。但高端国际化医院是优先考虑的合作对象，因为它们体系比较健全，与国际接轨。假如和公立医院合作，需要打破价格体系和收费模式，或者医生能接受那样的价格构成。另外，高端国际化医院的服务理念和管理也与国际接轨，比如北京和睦家医院通过了JCI认证，医生团队在这里行医非常正规。”
最后，医生的话语权第一，起主导作用，特别是首席专家。“为什么？”张强医生表示，“首先是权力方面的，优秀的医生可以持有医生集团的股份，或者成为合伙人。第二，与哪个医院合作，由医生团队自主决定。第三，首席专家决定诊疗方案和管理方式。第四，医生集团完全服务医生团队。比如，CEO要服务好各个部门，行政部门要服务好我们的医生，要让医生方便，要让医生高兴。两者并不是行政管制的关系，医生集团并不会设置各种考核指标管制医生。医生只管和医院合作，通过高质量的服务获取自己门诊和手术收入。”
道不同不相为谋，PHP模式与PPP公私团队合作完全不同
目前，国内也有医生团队与团队间的合作，一般是公立医院和民营医院的团队合作（PPP公私合作的一种模式）。比如，公立医院抽出团队，到私立医院去坐诊，相当于私立医院盖好房子、买好设备，让公立医院的医生来坐诊；医生收入方式多样，主要按照服务量和绩效发工资。
但在张强看来，PHP模式与上述公私合作模式完全不同。首先是医生的身份不同，PHP模式已经把医生团队和医生推向市场，医生脱离了编制和事业单位，其执业行为受到法律和保险的制约。而上述公私合作模式中，医生依然是公立医院的人，只是多了一个地点赚钱而已。
其次，合作主导方不同。PHP模式主导者是医生，合作对象是医疗机构。但在前述提到的公私合作中，合作的主导者是公立医院，主导者是单位，而不是医生。“换句话说，医生是在医院的行政命令下去民营医院工作的。”张强医生说。
最后，合作关系不同。PHP模式中，医生集团是市场上独立的法人，旗下的医生团队和医院签约合作。签约的医院可以是市场上独立的法人主体（如民营医院），也可以是事业单位（如公立医院）；医生集团与合作对象是契约关系。而上述提到的公私合作中，公立医院与民营医院的合作关系并不明朗。张强表示，“公立医院是事业单位，民营医院是企业单位。公立医院拿着国家的资源（医生资源）谋取局部利益，公立医院把医生当作自己的私有财产，然后去赚民营医院的钱。医生也没有自己的自主权，只能听从医院的命令和安排。”
“所以，我认为PHP模式才是未来医院的形态。你看现在医院的影像、诊断和后勤资源都外包了，这些资源可以说都独立了。今后医生资源也一样会独立出来。”张强说。
让他们自由恋爱去，医生集团把他们的风险降到最低，真正的挑战是标准和保险
今后，医生集团或许可成为医生们跳槽的选择之一。
张强认为，医生集团可以把医生的风险降到最低。“走出体制，医生要与医院谈判合作，这是非常不容易的事情。如果不甘心做雇员，医生一旦独立，就需要在法律、财务、投资等方面成为行家，这是很累的，创业失败的几率也比较高。医生集团可以最大化降低自由执业医生的风险。集团已经在行政、法律等事项上给医生做好了服务，他们只要全心与医院合作就可以了。另外，单个医生和医院谈判、合作也很孤单，比如没有合适的助手和团队，诊疗标准和流程不一，但医生集团在内部就解决了这些问题。合作的医院也省心了，院长也不用一个个找医生谈、组建合适的团队。”
另外，随着医生资源独立和市场竞争，市场也会形成不同性质的医生团队。比如，几个麻醉师就可以形成独立的医生团体，与其他专家团队签约。另外，可能也会出现一些合伙的医生集团，像美国有3000多家医生集团。
张强所言的PHP模式也受到一些关注与挑战，“有人问我这和承包科室有什么不同，当然不同！首先，承包科室是老板付租金把科室租下来，雇佣医生（往往是退休医生）坐诊，医院只是一张皮而 已。其次，承包科室后，一切由承包者说了算，自负盈亏，起主导作用的既不是医院也不是医生。说白了医生是给老板赚钱的，由老板发工资，剩下的利润归老板。最后，科室也不需要和医院配合。PHP模式显然不是承包科室。第一，我们不租赁科室，手术室是保险支付的一个项目之一，医院的手术室收入来自于保险。第二，我们的医生不是雇员，与医院是平等合作的关系，以首席专家为中心的优秀团队提供服务，收入也来自于服务，支付方为保险公司。第三，这些团队与合作医院密切配合，共同为病人提供服务。”
也有人说，张强医生这样做，完全可以开一家医院了。他坦言，医生才是医生集团最大的资源。“我们做的目的就是要解放医生资源。从现实角度来说，医生集团最大的资源也是医生，而不是房地产。事实上，为什么社会资本办医发展生存困难，说白了还是缺少优秀的医生。这哪里是社会资本办医，显然是办房地产！”张强说。
最后的挑战和医生资源相关。比如诊疗规范，张强医生希望医生团队按照国际标准诊断，但如果和国内低端医院合作就会产生麻烦，因为双方的标准不同、理念不同、甚至收入分配方式都不同。比如，国内中低端医院没有成熟的保险体系支持，不可能按照国外CPT-CODE方式计算医生的收入。
PHP作为一种可以有助于降低成本的模式，是否能在中国医疗体制的土壤里生根发芽，这里有很多问题要解决。
【LIFE健康】医生自由执业越来越成为吸引市场眼球的话题，医生跳槽现在甚至可能成为新闻事件。而最近张强医生通过PHP模式（physician hospital partnership）进行日间手术的模式也被认为是自由执业的一种尝试。PHP作为一种可以有助于降低成本的模式，是否能在中国医疗体制的土壤里生根发芽，这里有很多问题要解决。
PHP模式在美国越来越受欢迎。主要的形式有这样两种。一种是医生团队和医院共同建立合资公司，医院可能会要求占大多数股份。但相比医生团队自行组建诊所，和医院合作的模式节省早期投入，医院还可以在系统，助理培训，电子病历等要求上提供支持。PHP模式是医生团队既能够保持自主性，又能够控制财务风险的不错方式。
另一种合作则更为松散。医生自行组建团队，可能还自己培训助理，承担一部分行政开销，然后和医院签订服务合同，有点类似外包手术。医生提供资源和平台，医生团队负责服务。这种模式通常针对日间手术类项目，好处是直接拉低成本。相比雇佣医生或者组建合资公司，这种项目合同性质的服务价格低，有助于医院去和保险公司谈价格。
但任何事必然有两面性。第一种操作模式的成本虽然高于第二种，但很多医院愿意这样做，理由是有利于对质量和流程的控制。第二种操作模式建立在医生团队的高度信任上，虽然在和支付方——保险公司议价中有优势，但流程和质量都不可控，且因为双方是合同关系，很难影响医生的行为、治疗方案和操作方法。一旦发生医疗纠纷，还面临责任的归属问题，因此不适合风险较大的手术项目。
PHP模式在中国是否会有出路？这里面有三个问题。
首先是流程控制问题。合资公司的模式相对不存在流程控制挑战，因为双方是绑在一起的，利益共享，可以共同协商解决流程问题且目的一致。但第二种模式就很不好说了。医生可能会携带自己的小团队去进行手术，医院只提供设施和辅助，而每个病种的流程又很不一样，遇到突发状况可能还需要与医院本身资源协调去解决。
为什么在美国这种模式相对发达？理由是美国的医疗流程是规范化标准化的，以CPT代码为核心的定价和流程规范化体系给医生的每一步都做了规定，中国没有这样的规范，因此项目合同的服务模式风险非常大。目前中国的保险公司即使与按照美国标准设计的外资医院结算依旧没有依靠美国的规范来进行，因此，在中国做PHP模式的标准如何界定依然是个大问题。
其次是支付的问题。美国的主要支付方是商业保险。商业保险对服务采购价格非常敏感。美国的PHP的形成背景是从医生独立执业转化而来的，通俗来讲，因为美国用人和行政成本越来越高，傍上医院这颗大树比医生自己开诊所成本低。很多医院也愿意吃掉优秀的医生或者小诊所来提高其服务水平。小诊所的医生也愿意这样做，因为他们自己和保险公司议价能力有限，大医院却有这个力量去谈价格。这里的前提就是市场从分到合。
中国本身没有分散市场，医疗资源被垄断在大医院里，商业保险也不是主流的支付方式。医生没有独立执业这个大背景，要从绑在医院里直接跳到外包服务，这中间缺乏自我经营，流程设计，成本控制的过程。而且商业保险议价的对象是医院，而不是医生个体。因此要独立跳出来直接议价非常困难。
最后则是中国对医疗责任的界定。目前中国还医责险很不成熟，一方面是服务过程不透明导致责任界定困难。另一方面则是保险公司对此并不感冒，缺乏经验是一方面，另一方面对医院、科室、医生的风险评估能力和操作可行性也有限，且中国文化导致患者有问题找医生而不是找第三方。如果采用外包合同的PHP模式，在责任界定过程中会有很大风险。
缺乏商业支付方和议价能力，流程不规范，医疗责任界定难度大等种种原因可能会限制PHP在中国以合同模式进行，但另一种控制可能相对容易的合资公司形式在某些病种领域却仍然有市场机会。因此，在中国的PHP模式未来可能只能走合资公司的路线，但这大大的限制了这种模式发展的速度和空间。合资公司虽然更规范，权责也可以获得非常明确的约束，但设立和批准都需要时间。而且，商保在目前还是主要集中在高端，所能覆盖的人群非常有限，即使愿意为这种模式买单，市场空间也相对有限。
附：
张强：为什么PHP自由执业能让医生和医院平起平坐？
不同于过去自己组建团队自由执业，张强医生接下来将邀请更多医生团队“玩儿游戏”，游戏规则就是PHP（Physician Hospital Partnership）模式。他对PHP模式最干脆的总结是：你搭台、我唱戏，以医生为主导，与医院平等合作。在此模式下，医生自由选择医院，医院和医生不再是雇佣关系。
看到张强医生的执业经历，就不难理解PHP模式了。2012年~2014年，张强医生以首席专家（非雇员）的身份分别签约上海沃德医疗中心、北京和睦家医院、上海和睦家医院。自由执业后，张强医生开始组建自己的血管团队。2014年，张强医生创立了医生集团，邀请更多医生加入进来。
今后，张强医生集团将有越来越多的医生团队采用PHP模式与医院合作。医生集团将成为这些医生团队们的母体，并优先选择高端国际化医院成为合作对象。
医生和雇佣领薪说再见，服务收入靠保险支付
在张强医生看来，PHP模式完全改变了医生和医院目前的关系。中国还没有一种执业形态，完全改变医生与医院单一的雇佣关系。大部分走出公立体制的医生有4种选择：一是加入民营医院，双方依旧是雇佣关系；二是选择开诊所，自己当老板；三是离开医疗服务业，医生转去药企、器械、健康险公司等医疗外围行业；四是完全离开医疗行业。如果不走出公立体制，医生可以选择多点执业。这些选择都逃离不了雇佣关系。诊所是自我雇佣；多点执业实际上是兼职形态，医生与医院的关系并非平等合作，医生依旧在某一家医院拥有编制身份，受到多家医院人事与薪酬制度的制约。
为什么说PHP模式完全改变了双方关系？首先，医生摆脱了雇员身份。医生团队要先和医生集团签约，不拿薪水，两者并非雇佣关系。之后，医生再与多家医院签约，两者同样不是雇佣关系，双方平等合作。
其次，医生的收入方式改变了，医生通过自己的服务获得收入，但支付方不是医院也不是医生集团，而是保险公司。按照国际通行的CPT-CODE标准（这是一种薪酬计算方式，可以按照服务时间与难度权重计算医生的报酬），医生从保险公司或患者获得手术收入。合作医院的收入则与医生完全分开，同样拥有另一套编码（甚至手术室也有自己的编码和价格），通过保险公司获得自己的收入。目前，国内高端国际化医院比如北京和睦家医院，都是通过这种方式计算医生和医院收入的。服务结束后，医生集团与医院结算，获得自己的收入。
显然，高端国际化医院是医生集团和团队最容易合作的对象。张强医生表示，“PHP合作模式不分公立医院和民营医院。但高端国际化医院是优先考虑的合作对象，因为它们体系比较健全，与国际接轨。假如和公立医院合作，需要打破价格体系和收费模式，或者医生能接受那样的价格构成。另外，高端国际化医院的服务理念和管理也与国际接轨，比如北京和睦家医院通过了JCI认证，医生团队在这里行医非常正规。”
最后，医生的话语权第一，起主导作用，特别是首席专家。“为什么？”张强医生表示，“首先是权力方面的，优秀的医生可以持有医生集团的股份，或者成为合伙人。第二，与哪个医院合作，由医生团队自主决定。第三，首席专家决定诊疗方案和管理方式。第四，医生集团完全服务医生团队。比如，CEO要服务好各个部门，行政部门要服务好我们的医生，要让医生方便，要让医生高兴。两者并不是行政管制的关系，医生集团并不会设置各种考核指标管制医生。医生只管和医院合作，通过高质量的服务获取自己门诊和手术收入。”
道不同不相为谋，PHP模式与PPP公私团队合作完全不同
目前，国内也有医生团队与团队间的合作，一般是公立医院和民营医院的团队合作（PPP公私合作的一种模式）。比如，公立医院抽出团队，到私立医院去坐诊，相当于私立医院盖好房子、买好设备，让公立医院的医生来坐诊；医生收入方式多样，主要按照服务量和绩效发工资。
但在张强看来，PHP模式与上述公私合作模式完全不同。首先是医生的身份不同，PHP模式已经把医生团队和医生推向市场，医生脱离了编制和事业单位，其执业行为受到法律和保险的制约。而上述公私合作模式中，医生依然是公立医院的人，只是多了一个地点赚钱而已。
其次，合作主导方不同。PHP模式主导者是医生，合作对象是医疗机构。但在前述提到的公私合作中，合作的主导者是公立医院，主导者是单位，而不是医生。“换句话说，医生是在医院的行政命令下去民营医院工作的。”张强医生说。
最后，合作关系不同。PHP模式中，医生集团是市场上独立的法人，旗下的医生团队和医院签约合作。签约的医院可以是市场上独立的法人主体（如民营医院），也可以是事业单位（如公立医院）；医生集团与合作对象是契约关系。而上述提到的公私合作中，公立医院与民营医院的合作关系并不明朗。张强表示，“公立医院是事业单位，民营医院是企业单位。公立医院拿着国家的资源（医生资源）谋取局部利益，公立医院把医生当作自己的私有财产，然后去赚民营医院的钱。医生也没有自己的自主权，只能听从医院的命令和安排。”
“所以，我认为PHP模式才是未来医院的形态。你看现在医院的影像、诊断和后勤资源都外包了，这些资源可以说都独立了。今后医生资源也一样会独立出来。”张强说。
让他们自由恋爱去，医生集团把他们的风险降到最低，真正的挑战是标准和保险
今后，医生集团或许可成为医生们跳槽的选择之一。
张强认为，医生集团可以把医生的风险降到最低。“走出体制，医生要与医院谈判合作，这是非常不容易的事情。如果不甘心做雇员，医生一旦独立，就需要在法律、财务、投资等方面成为行家，这是很累的，创业失败的几率也比较高。医生集团可以最大化降低自由执业医生的风险。集团已经在行政、法律等事项上给医生做好了服务，他们只要全心与医院合作就可以了。另外，单个医生和医院谈判、合作也很孤单，比如没有合适的助手和团队，诊疗标准和流程不一，但医生集团在内部就解决了这些问题。合作的医院也省心了，院长也不用一个个找医生谈、组建合适的团队。”
另外，随着医生资源独立和市场竞争，市场也会形成不同性质的医生团队。比如，几个麻醉师就可以形成独立的医生团体，与其他专家团队签约。另外，可能也会出现一些合伙的医生集团，像美国有3000多家医生集团。
张强所言的PHP模式也受到一些关注与挑战，“有人问我这和承包科室有什么不同，当然不同！首先，承包科室是老板付租金把科室租下来，雇佣医生（往往是退休医生）坐诊，医院只是一张皮而 已。其次，承包科室后，一切由承包者说了算，自负盈亏，起主导作用的既不是医院也不是医生。说白了医生是给老板赚钱的，由老板发工资，剩下的利润归老板。最后，科室也不需要和医院配合。PHP模式显然不是承包科室。第一，我们不租赁科室，手术室是保险支付的一个项目之一，医院的手术室收入来自于保险。第二，我们的医生不是雇员，与医院是平等合作的关系，以首席专家为中心的优秀团队提供服务，收入也来自于服务，支付方为保险公司。第三，这些团队与合作医院密切配合，共同为病人提供服务。”
也有人说，张强医生这样做，完全可以开一家医院了。他坦言，医生才是医生集团最大的资源。“我们做的目的就是要解放医生资源。从现实角度来说，医生集团最大的资源也是医生，而不是房地产。事实上，为什么社会资本办医发展生存困难，说白了还是缺少优秀的医生。这哪里是社会资本办医，显然是办房地产！”张强说。
最后的挑战和医生资源相关。比如诊疗规范，张强医生希望医生团队按照国际标准诊断，但如果和国内低端医院合作就会产生麻烦，因为双方的标准不同、理念不同、甚至收入分配方式都不同。比如，国内中低端医院没有成熟的保险体系支持，不可能按照国外CPT-CODE方式计算医生的收入。
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